旧社会让人闻风丧胆的肺痨现在还可怕吗？

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肺痨是具有传染性的慢性虚弱疾患。以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦为主要临床特征。因本病具有传染性及特异的临床症状。故又有尸注、虫疰、传尸、劳瘵、痿疾、伏连等名称。

根据本病的临床主症及传染特点。与西医学中的肺结核基本相同。若以痨瘵而言。还包括某些肺外结核的疾病。其辨证施治可参照本篇内容。至于呼吸系统其他疾病。表现与肺痨类似症状者。亦可参照本篇进行处理。

【病因病机】

肺痨的致病因素。不外内外两端。外因系指痨虫传染。内因系指正气虚弱。痨虫蚀肺。耗损肺阴。进而演变发展。可至阴虚火旺。或导致气阴两虚。甚则阴损及阳。

一、病因

1.感染“痨虫”

与病人直接接触。或感受病者之气。致痨虫侵入人体为害。举凡酒食、问病、看护。或与患者朝夕相处。都是导致感染的条件。宋代前即有“痨瘵”之说。提出“痨证有虫。患者相继。诚有是理”的说法。《仁斋直指方》亦有“瘵虫食人骨髓”之论。《世医得效方》更指出“有骨肉亲属绵绵相传。以至于灭族”者。从互相感染的情况下。推断本病有致病的特殊因子。在病原学说上。明确了痨虫感染是形成本病的致病因子。

2.正气虚弱

(1)禀赋不足：由于先天体质不强。小儿发育未充。“痨虫”入侵致病。明代王纶《名医指掌》中指出：“小儿之劳。得之母胎。”

(2)酒色过度：酒色过度。重伤脾胃。耗损精血。正虚受感。正如《名医杂著》所云：“男子二十前后。色欲过度。劳损精血。必生阴虚动火之病。”指出青壮之年。摄生不当者。最易感染发病。

(3)忧思劳倦：劳倦过度。或忧思伤脾。脾虚肺弱。痨虫入侵。如清代沈金鳌《杂病源流犀烛·虚损痨瘵》说：“思虑过度。郁热熏蒸胸中。因而生热。而成痨瘵。”

(4)病后失调：如大病或久病后失于调治(如麻疹、哮喘等病)。外感咳嗽。经久不愈。胎产之后失于调养(如产后劳)等。正虚受病。

(5)营养不良：生活贫困。营养不充。体虚不能抗邪。正如明代绮石《理虚元鉴·虚证有六因》说：“或贫贱而窘迫难堪。皆能乱人情志。伤人气血。”

综合言之。内外二因往往互为因果。正虚不足之人。最易感染成疾。如明代徐春圃说：“凡人平素保养元气。爱惜精血。瘵不可得而传。惟夫纵欲多淫。苦不自觉。精血内耗。邪气外乘。”强调了内因的重要意义。指出内因是发病的关键。外因是致病的因素。

二、病机

从“瘵虫”侵犯的病变部位而言。则主要在肺。由于肺主呼吸。受气于天。吸清呼浊。若肺脏本体虚弱。卫外功能不强。或因其他脏器病变耗伤肺气。导致肺虚。则“瘵虫”极易犯肺。侵蚀肺体。而致发病。《证治汇补·传尸痨》曾说：“虽分五脏见症。然皆统归于肺”。明确突出病位主要在肺。因而在临床表现上。多见干咳、咽燥、痰中带血。以及喉疮声嘶等肺系症状。故瘵疾中以肺痨为最常见。

由于脏腑之间有互相资生、制约的关系。因此在病理情况下。肺脏局部病变。也必然会影响到其他脏器和整体。故有“其邪辗转。乘于五脏”之说。其中与脾肾两脏的关系最为密切。同时也可涉及心肝。

脾为肺之母。《素问·经脉别论》云：“脾气散精。上归于肺。”肺虚子盗母气则脾亦虚。脾虚不能化水谷精微。上输以养肺。则肺亦虚。终致肺脾同病。土不生金。肺阴虚与脾气虚两候同时出现。伴见疲乏、食少、便溏等脾虚症状。

肺肾相生。肾为肺之子。肺虚肾失滋生之源。或肾虚相火灼金。上耗母气。可致“肺肾两虚”。在肺阴亏损的基础上。伴见骨蒸、潮热、男子遗精、女子月经不调等肾虚症状。

若肺虚不能制肝。肾虚不能养肝。肝火偏旺。上逆侮肺。可见性急善怒、胸胁掣痛等症。如肺虚心火乘客。肾虚水不济火。还可伴见虚烦不寐、盗汗等症。

肺痨久延而病重者。因精血亏损可以发展到肺脾肾三脏交亏。或因肺病及肾。肾虚不能助肺纳气。或因脾病及肾。脾不能化精以资肾。由后天而损及先天。甚则肺虚不能佐心治节血脉之运行。而致气虚血瘀。出现气短、喘息、心慌、唇紫、浮肿、肢冷等重症。

病理性质主要在阴虚。并可导致气阴两虚。甚则阴损及阳。肺喜润而恶燥。痨虫犯肺。侵蚀肺叶。肺体受病。阴分先伤。故见阴虚肺燥之候。故《丹溪心法·痨瘵》云：“痨瘵主乎阴虚。”由于病情有轻重之分。病变发展阶段不同。病理也随之演变转化。一般而言。初起肺体受损。肺阴耗伤。肺失滋润。故见肺阴亏损之候;继则阴虚生内热。而致阴虚火旺;或因阴伤气耗。阴虚不能化气。导致气阴两虚。甚则阴损及阳。而见阴阳两虚之候。

【诊断与病证鉴别】

一、诊断依据

1.有与肺痨病人的长期密切接触史。

2.以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及形体明显消瘦为主要临床表现。

3.初期病人仅感疲劳乏力、干咳、食欲不振。形体逐渐消瘦。

4.在病变发展过程中。可出现马刀、挟瘿等兼证。

二、病证鉴别

1.虚劳

《内经》、《金匮要略》均将肺痨(痨瘵)归属于“虚劳”、“虚损”的范围。提示本病的发展。每可导致患者身体日益消瘦。体虚不复。形成劳损。及至唐宋。因认识到本病具有传染性。乃进一步与虚劳明确区分开来。明清医籍有时将痨瘵附于虚劳之后论述。既认为两者有一定的联系。又说明有不同之处。对比言之。肺痨(痨瘵)具有传染的特点。是一个独立的慢性传染性疾患。有其发生发展及传变规律。虚劳病缘内伤亏损。是多种慢性疾病虚损证候的总称;肺痨病位主要在肺。不同于虚劳的五脏并重。以肾为主;肺痨(痨瘵)的病理主要是阴虚。不同于虚劳的阴阳气血并重。但合而言之。肺痨(痨瘵)后期表现虚劳重证者。也可按照虚者补之、损者益之的原则施治。

2.肺痿

肺痨与肺痿有一定的联系和区别。两者病位均在肺。但肺痿是由肺部多种慢性疾患后期转归而成。如肺痈、肺痨、久嗽等导致肺叶萎弱不用。俱可成痿。正如清代《笔花医镜·虚劳》所说：“肺金痿者。其受病不同。及其成劳则一也。”《外台秘要·传尸方》即曾指出：“传尸之疾……气急咳者名曰肺痿。”提示肺痨后期可以转成肺痿。但必须明确肺痨并不等于就是肺痿。两者有因果轻重的不同。若肺痨的晚期。出现干咳、咳吐涎沫等症者。即已转属肺痿之候。在临床上肺痿是以咳吐浊唾涎沫为主症。而肺痨是以咳嗽、咯血、潮热、盗汗为特征。

三、相关检查

X线检查不但可早期发现肺结核。而且可对病灶的部位、范围、性质、发展情况和治疗效果作出判断。X线表现有浸润、干酪样变和空洞形成。均属于活动性病变。活动性肺结核痰中常可找到结核菌。条索状、结节状病变经一定时期观察稳定不变或已纤维硬化、痰菌阴性者。属于非活动性病灶。结核菌素试验呈强阳性者。常提示体内有活动性病灶。红细胞沉降率也可增快。

【辨证】

一、辨证思路

肺痨的辨证要辨别病变脏腑。分清病理属性。病位主要在肺。在病变过程中可累及脾、肾、心、肝等脏。病理性质以本虚为主。亦可见标实。本虚主要为阴虚。亦可见气虚、阳虚。初起表现为肺阴虚。久则损及脾肾两脏。肺损及脾。气阴两虚;肺肾两伤。元阴受损。则现阴虚火旺之象。甚则阴损及阳。阴阳两虚。标实为痰浊、瘀血。

二、类证鉴别

临床应根据咳嗽、咯血、潮热、盗汗四大主症的主次轻重及其病理特征。结合其他兼症。辨其证候所属。

干咳。痰少。咳声轻微、短促者为阴虚;咳而气短。声低。痰清稀者为气虚。时时咯血。血色鲜红。口干咽燥者为阴虚咯血;血色淡红。畏风、怕冷者为气虚咯血;咯痰稠黏。色黄量多。痰中夹血为痰热咯血;咳血反复难止。血出鲜紫相杂。夹有暗块。口唇紫暗者为血瘀咯血。午后潮热。五心烦热。夜卧汗出为阴虚;潮热不著。恶风。易汗。白昼汗出者为气虚。

三、证候

1.肺阴亏损证

症状：干咳。咳声短促。或咯少量黏痰。咯痰不畅。或痰中带有血丝、色鲜红。胸部隐隐闷痛。午后自觉手足心热。或见少量盗汗。皮肤干灼。口干咽燥。疲倦乏力。纳食不香。苔薄白。舌边尖红。脉细数。

病机分析：本证为阴虚肺燥。肺失滋润。阴虚内热。肺病及脾。阴虚肺燥。肺失滋润。故干咳痰少;咳伤肺络。则痰中带有血丝。胸闷隐痛;阴虚生内热。则见手足心热。皮肤干灼;肺阴耗伤。津不上承。故见口干咽燥;肺虚“子盗母气”。脾气受累。故疲乏无力。纳食不香;苔薄质红。脉细数者。俱属阴虚之候。

2.阴虚火旺证

症状：呛咳气急。痰少质黏。或吐黄稠少量之痰。时时咯血。血色鲜红。混有泡沫痰涎。午后潮热。骨蒸。五心烦热。颧红。盗汗量多。口渴心烦。失眠。性情急躁易怒。或胸胁掣痛。男子可见遗精。女子可见月经不调。形体日益消瘦。舌干而红。苔薄黄而剥。脉细数。

病机分析：本证为肺肾阴伤。水亏火旺。虚火灼肺。络伤血溢。病情由肺及肾。肺肾阴伤。虚火灼肺。炼津成痰。肺气上逆。肃降无权。故见呛咳气急。痰黏色黄;虚火灼络。迫血妄行。故咯血反复发作;水亏火旺。则潮热骨蒸;营阴为热所迫而津泄于外。则盗汗量多;肝肺脉络不和。乃致胸胁掣痛;心火上炎。故见神烦不寐。急躁易怒;肾水亏而相火偏旺。故梦遗失精;冲任失养。则为月经失调。且以愆期为多;阴精耗伤。不能充养。则形体消瘦;舌绛。苔黄或光剥。脉细而数。皆由阴精内亏而燥热内盛所致。

3.气阴耗伤证

症状：咳嗽无力。气短声低。咳痰清稀色白、量较多、偶或夹血。或咯血。血色淡红。午后潮热。伴有畏风、怕冷。自汗与盗汗可并见。纳少神疲。腹胀便溏。面色[[!NFBE2]]白。颧红。舌质光淡、边有齿印。苔薄。脉细弱而数。

病机分析：本证为肺脾同病。气阴耗伤。肺虚络损。脾虚失运。病久由肺及脾。肺不主气而为咳。气不化津而成痰;肺虚络损则痰中带血;气虚不能卫外。阳陷于阴。故见午后潮热。畏风怕冷;气虚卫外不固。阴虚迫津外泄。则自汗、盗汗并见;脾气虚弱。运化失职。故食少腹胀。便溏神倦;气阴两伤。不能上荣。故面色[[!NFBE2]]白或见颧红;舌质光淡。脉来细弱而数者。亦为气阴两伤之证。

4.阴阳两虚证

症状：咳逆喘息少气。咯痰色白有沫。或夹血丝。血色暗淡。潮热。自汗、盗汗。声嘶或失音。面浮肢肿。心慌气短。口唇紫暗。肢冷。形寒。腹胀便溏。或见五更泄泻。口舌生糜。大肉尽脱。男子遗精阳痿。女子经闭。苔黄而剥。舌质光淡隐紫。少津。脉微细而数。或虚大无力。

病机分析：本证为阴伤及阳。肺脾肾三脏皆损。精气虚竭。肺痨病久。渐而阴伤及阳。肺脾肾三脏俱损。肾气伤不能摄纳。故咳逆喘促少气;肺损而金破不鸣。故声嘶或失音;肺络损伤。治节无权。脾气虚衰不能摄血。故咯痰色白而有泡沫。或夹血丝。血色暗淡;虚火上炎则口舌生糜;卫气虚弱则形寒自汗;阴虚内热则潮热盗汗;阴伤及阳。阴阳两虚。故热无定时;脾肾两虚。火不暖土。脾运不健。气不化水则面浮肢肿。五更泄泻;肺病及心。心脉不畅而见心慌唇紫;精气虚竭。无以充养形体。而见形体消瘦。大肉尽脱;由于精气俱亏而冲任生化乏源。故在男子则精关不固。阳痿精滑。女子则月经量少。甚则闭经;舌光而淡。质干隐紫。脉来细数或虚大无力者。俱属阴阳两亏之象。总之。本证为五脏真元亏败。病属晚期。病情重笃。

【治疗】

一、治疗原则

治疗当以补虚培元和抗痨杀虫为原则。根据体质强弱分别主次。但尤需重视补虚培元。增强正气。以提高抗病能力。调补脏腑重点在肺。并应注意脏腑整体关系。同时补益脾肾、培元固本。治疗大法应根据“主乎阴虚”的病理特点。以滋阴为主。火旺者兼以降火。如合并气虚、阳虚见症者。则当同时兼顾。杀虫主要是针对病因治疗。如《医学正传·劳极》即指出“一则杀其虫。以绝其根本。一则补其虚。以复其真元”的两大治则。

二、基本治法

1.滋阴润肺法

适应证：肺阴亏损证。

代表方：月华丸加减。本方功在补虚抗痨。养阴润肺止咳。化痰消瘀止血。是治疗肺痨的基本方。用于阴虚咳嗽、咳血者。

常用药：北沙参、麦冬、天冬滋阴补肺;白及补肺生肌止血;百部、獭肝润肺止咳。抗痨杀虫;茯苓、山药补脾助肺。

加减：肺阴虚象较著。加玉竹、百合、羊乳滋补肺阴;咳嗽频而痰少质黏者。可合川贝母、甜杏仁以润肺化痰止咳。并可配合琼玉膏以滋阴润肺;痰中带血丝较多者。加蛤粉炒阿胶、仙鹤草、白茅根(花)等以润肺和络止血;低热不退者可配银柴胡、青蒿、胡黄连、地骨皮、功劳叶、葎草等以清热除蒸;咳久不已。声音嘶哑者。加诃子皮、木蝴蝶、凤凰衣等以养肺利咽。开音止咳。

2.滋阴降火法

适应症：阴虚火旺证。

代表方：百合固金汤合秦艽鳖甲散加减。前方重在滋养肺肾之阴。用于阴虚阳浮。肾虚肺燥。咳痰带血。烦热咽干者;后方重在滋阴清热除蒸。用于阴虚骨蒸。潮热盗汗等症。

常用药：南北沙参、大麦冬、玉竹、百合养阴润肺止咳;百部、白及补肺止血。抗痨杀虫;生地、五味子、玄参、阿胶、龟板、冬虫夏草滋养肺肾之阴。培其本元。

加减：火旺较甚。热势明显升高者。当增入胡黄连等以苦寒坚阴清热;骨蒸劳热再加秦艽、白薇、鳖甲等;肝火偏旺。上逆侮肺。伴头痛、口苦、脉弦。加黛蛤散。痰热蕴肺。咳嗽痰黏色黄。酌加桑白皮、天花粉、知母、海蛤粉等以清热化痰。咯血较著者。加丹皮、黑山栀、生地炭、紫珠草、醋制大黄等。或配合十灰散以凉血止血;血色紫暗成块。伴有胸胁刺痛者。加茜草根、炒蒲黄、鲜藕节、参三七、血余炭、花蕊石、广郁金等以化瘀和络止血。盗汗较著。加乌梅、碧桃干、浮小麦、煅龙牡等养阴止汗。咳呛而声音嘶哑者。合诃子肉、血余炭、白蜜等润肺肾而通声音。

3.益气养阴法

适应证：气阴耗伤证。

代表方：保真汤合参苓白术散加减。前方功能补气养阴。兼清虚热。主治肺脾气阴耗伤。形瘦体倦。咳而短气。劳热骨蒸等;后方健脾补气。培土生金。主治食少腹胀。便溏。短气。面浮。咳痰清稀等症。

常用药：党参、黄芪、白术、甘草、山药补肺益脾。培土生金;北沙参、大麦冬滋养肺阴;熟地黄、阿胶、五味子、冬虫夏草滋肾水以润肺燥;白及、百合补肺止咳。抗痨杀虫;紫菀、款冬花、苏子温润肺金。止咳化痰。

加减：夹有湿痰者。可加姜半夏、橘红、茯苓等燥湿化痰。咯血量多者。可加山萸肉、仙鹤草、煅龙牡、参三七等。以配合补气药。共奏补气摄血之功。劳热、自汗、恶风者。可宗甘温除热之意。取桂枝、白芍、红枣。配合党参、黄芪、炙甘草等和营气而固卫表。兼有骨蒸盗汗等阴伤症状者。酌加鳖甲、牡蛎、乌梅、地骨皮、银柴胡等以益阴配阳。清热除蒸。纳少腹胀、大便溏薄者。加扁豆、薏苡仁、莲肉、橘白等健脾之品。忌用地黄、麦冬、阿胶等过于滋腻的药物。

4.滋阴补阳法

适应证：阴阳两虚证。

代表方：补天大造丸加减。本方功在温养精气。培补阴阳。用于肺痨五脏俱伤。真气亏损之证。

常用药：人参、黄芪、白术、山药补益肺脾之气;麦冬、生地、五味子滋养肺肾之阴;阿胶、当归、枸杞、山萸肉、龟板培补阴精;鹿角胶、紫河车助真阳而填精髓。

加减：偏肾阴虚者。加黄精、沙苑子;遗精梦泄者。加龙骨、牡蛎、莲子、莲须、夜交藤、五味子滋肾固精;肾虚气逆喘息者。配冬虫夏草、诃子、钟乳石摄纳肾气;心慌者加紫石英、丹参、远志镇心安神;五更泄泻。配煨肉蔻、补骨脂补火暖土。并去地黄、阿胶等滋腻碍脾之品。

三、辨主症治疗

肺痨的证治分类已如上述。但有时临床表现以某一主症为突出。为了便于处理。故列“主症治疗”一节。叙述其辨证、选方、用药。

1.咳嗽

用润肺宁嗽法。方取海藏紫菀散。药用紫菀、贝母、桔梗润肺化痰止咳;知母、五味子、阿胶滋阴补血而退虚热。或用加味百花膏。药用紫菀、款冬花、百部止咳化痰。抗痨杀虫;百合、乌梅润肺而敛阴。属于气虚者。可用补肺汤。药用参、芪益气;熟地、五味子补肾而纳气;紫菀、桑白皮化痰止咳。若偏于痰浊中阻者。可用六君子汤合平胃散治疗。

2.咳血、咯血

肺痨的咳血、咯血临床可采用泻火止血、补气摄血止血、化瘀止血等法。从而起到补络止血的作用。取白及枇杷丸。药用白及、阿胶补肺止血;生地、藕节凉血止血;蛤蚧粉与枇杷叶肃肺化痰而止咳。亦可采用补络补管汤。药用龙骨、牡蛎、山萸肉酸涩收敛。补络止血。佐以三七化瘀而止血。若咯血较著者加代赭石以降气镇逆止血;夹瘀者加三七、郁金、花蕊石之类;有实火者。配大黄粉或代赭石粉等;属于虚寒出血者。宜加炮姜。若患者胸膺掣痛。不能转侧。咯血者。此为肺络受伤。则宜加活络之品。如当归、桔梗、丝瓜络、忍冬藤、白茅根等以和肺络。

肺痨之咯血。虽为痨虫蛀蚀、损伤血络所致。但与机体气机及整体内在功能密切相关。绝非单一的血络受损可概括。气机失调最为关键。因气为血之帅。气摄则血摄。气乱则血乱。故患者往往有气机逆乱的病理表现。如咳呛、气促、胸闷、胁胀、嗳气等。治疗莫忘调畅气机。加入理气、降气、补气之品。

3.潮热、骨蒸

一般患者多为阴虚。当用清热除蒸法。如柴胡清骨散。药用秦艽、银柴胡、青蒿、地骨皮清热除蒸;鳖甲、知母滋阴清热;佐以猪脊髓、猪胆汁等坚阴填髓。至于气阴两虚而潮热骨蒸者。可用黄芪鳖甲散固护卫阳。清热养阴。

4.盗汗、自汗

用和营敛汗法。一般以阴虚盗汗为多见。方取当归六黄汤。药用黄芪固表。当归和营。黄芩、黄柏、地黄清热养阴。若气虚自汗。可用牡蛎散、玉屏风散以补气实卫。固卫止汗。牡蛎散功在益气固表止汗。自汗、盗汗均可用之;若属于自汗。当重用黄芪。并加白术;盗汗再加糯稻根、瘪桃干等。玉屏风散功在固表止汗。主要用于气虚自汗。此外。无论自汗或盗汗均可应用五倍子末敷填神阙。

5.泄泻

一般当用培土生金法。选方如参苓白术散。但辨证属于肾阳不足之五更泄者。当用四神丸。脾肾双亏者两方合用之。

6.遗精、月经不调

当用滋肾保肺法以滋化源。选用大补元煎为主方。补益元气阴血。见阳痿遗精者。酌加煅龙骨、煅牡蛎、金樱子、芡实、莲须、鱼鳔胶等固肾涩精;女子月经不调或经闭者。合入芍药、丹参、丹皮、益母草调其冲任。

四、复法应用

1.滋养肺阴。清化痰热法

适应证：肺阴亏虚。痰热内蕴证。症见咳呛气逆。咯痰稠黏。色黄量多。口干口苦。午后潮热。舌苔黄腻。脉弦滑。

代表方：沙参麦冬汤合清金化痰汤加减。前方有甘寒养阴、润燥生津之功。可用于阴虚肺燥。干咳少痰;后方重在清热化痰。用于咳嗽气急。胸满。痰稠色黄者。

常用药：沙参、天冬、麦冬滋养肺阴;黄芩、山栀、知母、桑白皮清泄肺热;天花粉、海蛤壳、鱼腥草清化痰热。

加减：咯血配丹皮、山栀、大黄、血余炭凉血止血;潮热明显加胡黄连、黄芩、银柴胡清热泻火。

2.补益肺脾。宣化痰湿法

适应证：肺脾气虚。痰湿内阻证。症见咳嗽痰多。黏稠色白。纳差胸闷。气短声低。口干口黏。大便溏薄。舌苔白腻。脉细滑。

代表方：二陈平胃散合补肺汤加减。前方燥湿化痰。理气和中。用于咳而痰多。痰质稠厚。胸闷脘痞。苔腻者;后方重在补肺益肾。适用于咳嗽乏力。短气不足以息等肺肾气虚之证。

常用药：党参、黄芪、白术、山药、炙甘草补益肺脾之气;法半夏、橘红、茯苓、杏仁、薏苡仁宣化痰湿;鸡内金、莲子肉、谷芽健脾助运。

加减：兼有阴虚。潮热盗汗。面颧部发红者加川百合、北沙参、麦冬、地骨皮滋阴清热;咳逆气急。胸闷痰多加白前、苏子、莱菔子化痰降气。

五、其他疗法

1.单方验方

(1)白及散：白及、百部、牡蛎、炮山甲等份研粉。如病灶有活动。百部量加倍。每次服3～5g。每日2～3次。开水冲服。具有补肺止咳、活血止血之功。用于肺痨咳嗽、咯血。

(2)仙鹤草、鱼腥草、平地木各30g。功劳叶、山海螺各15g。水煎服。每日2次。具有补肺清热、止咳化痰之功。用于肺痨兼有痰热的咳嗽。

(3)葎草合剂：葎草3000g。百部、白及各1000g。夏枯草500g。糖2000g。反复加水蒸馏浓缩至5000g。每日50ml。分3次服。具有清热泻火、补肺止咳之功。用于肺痨阴虚火旺、虚火灼肺的咳嗽。

(4)羊胆烘干。研粉。装胶囊。每服1粒。每日3次。用于肺痨咳嗽、咯血。

(5)断龟片：摄龟。俗名克蛇龟。外用黄泥涂敷。烧炭存性;去泥。取龟研粉轧片。每片0.5g。每次4片。每日3次。具有滋阴清热、补肺止血之功。适用于肺痨阴虚火旺。咳嗽咯血者。

2.常用中成药

(1)川贝雪梨膏：功能与主治：润肺止咳。生津利咽。用于肺痨阴虚肺热。咳嗽。喘促。口燥咽干者。用法与用量：口服。每次15g。每日2次。忌辛辣食物。

(2)麦味地黄丸：功能与主治：滋肾养肺。用于肺痨肺肾阴亏。潮热盗汗。咽干咳血。腰膝酸软。用法与用量：口服。水蜜丸每次6g。小蜜丸每次9g。大蜜丸每次1丸。每日2次。

(3)养阴清肺膏：功能与主治：养阴润燥。清肺利咽。用于肺痨阴虚肺燥。咽喉干痛。干咳少痰。或痰中带血。用法与用量：口服。每次10～20ml。每日2～3次。

(4)百部丸：功能与主治：杀虫。润肺。补虚。用于骨蒸劳嗽。用法与用量：口服。每次9g。每日2次。忌生冷、辛辣食物。

(5)夏枯草膏：功能与主治：清火。明目。散结。消肿。用于瘰疬、马刀。用法与用量：口服。每次9g。每日2次。

六、临证勾要

1.根据阴虚火旺的主次用药

对于肺痨“主乎阴虚”的病理特点。治疗当以滋养肺阴为主。肺阴得复。则无生火之虑。如若阴虚程度较重。病情由肺及肾。发展至肺肾阴虚。可出现火旺征象。若仅用滋阴之法。不足缓解病情。故需加用降火之剂。阴虚与火旺有其内在的联系且互为因果。滋阴可以降火。降火也可以保津。临证要视疾病的具体情况、阴虚与火旺的主次用药。

2.补虚防止滋腻太过

肺痨为慢性虚弱性疾病。补虚培元为其重要治则之一。处方用药时应把握“有胃气则生。无胃气则死”的原则。依据患者的纳食情况。分别采用平补或峻补之剂。防止因甘寒滋腻太过而损伤脾胃。若杳不思食。再用滋补峻剂。则反增痞满、呕恶。当以甘平滋阴法为主。

3.治标不可损伤正气

根据肺之生理及病变特性。其性最娇。与他脏不同。四脏皆实。独肺之轻虚以浮。既恶寒。又恶燥。清之不能过清。以逆其性;温之不能过温。以伤其阴;补之不能呆滞。以阻气机。故其用药须择其气质轻清者方合其体。在肺痨病中。其临床表现有虚有实。有时亦可表现发热、胸痛、呛咳、咯血等标实证。如出现发热、盗汗等肺热症状。是由于阴虚阳亢所致。与外感六淫的实热性质完全不同。治疗不可轻用汗下法。对于肺气不能清肃。使气郁不展。出现的呼吸喘促。须辨别其虚实的真假。切不可妄用破气、降气之品。只需选用气质轻清者以顺其性。如苏子、杏仁、覆花梗、郁金、贝母等。

4.酌用活血化瘀和络

肺痨患者在病程中如出现血瘀征象。如胸痛、面色暗红。肌肤甲错。舌质暗红。舌下静脉曲张。结核病灶不易修复者。可在补虚的基础上酌加活血化瘀之品。可用桃仁、赤芍、郁金、丹参、炮山甲等。瘀血得祛。肺络通畅。有利于肺体修复。病灶愈合。

如咳血而内有“蓄瘀”。因痰阻肺络。络损不复。以致咳血反复难止。血出鲜紫相杂。夹有暗块。胸胁刺痛或掣痛。舌质紫。脉涩者。当祛瘀止血。药用参三七、血余炭、花蕊石、广郁金、赤芍、醋大黄、乳香、没药、藕节等。使血止而不留瘀。

【特色经验】

一、临证经验

1.重视补脾助肺

因脾为生化之源。功能输水谷之精气以养肺。故当重视补脾助肺、“培土生金”的治疗措施。以畅化源。脾为肺之母。“瘵虫”伤肺。肺虚耗夺脾气以自养则脾亦虚。脾虚不能化水谷为精微上输以养肺。则肺更虚。终致肺脾同病。气阴两伤。伴见疲乏、食少、便溏等脾虚症状。治当益气养阴。补肺健脾。忌用地黄、阿胶、麦冬等滋腻药。进而言之。即使肺阴亏损之证。亦当在甘寒滋阴的同时。兼伍甘淡实脾之药。帮助脾胃对滋阴药的运化吸收。以免纯阴滋腻碍脾。但用药不宜香燥。以免耗气、劫液、动血。方宗参苓白术散意。药如橘白、谷芽、山药、白术、扁豆、莲子肉、薏苡仁等。

此外。对于长期使用抗结核药的患者。也应加入白术、茯苓、山药、大枣等固护脾胃。能明显降低抗结核药的不良反应。及时地消除恶心、呕吐、腹胀、纳少等症状。使脾胃功能得以恢复。也能使病邪所消耗的营养精微物质得到补充。从而充分发挥抗结核药的抑菌、杀菌作用。促进空洞的修补和病灶的吸收。

2.掌握虚中夹实的特殊性

本病虽属慢性虚弱疾病。但因感染“瘵虫”致病。属于“外损”范围。故治疗不可拘泥于补虚。要根据补虚不忘治实的要求。同时“杀虫”抗痨。以辨证施治的理论为指导。分别处理。

如阴虚导致火旺者。当在滋阴的基础上参以降火;若阴虚火旺。灼津为痰。痰热内郁。咳嗽咯痰黏稠。色黄量多。舌苔黄腻。口苦。脉弦滑者。当重视清化痰热。配合黄芩、知母、天花粉、海蛤壳、鱼腥草等。

若气虚夹有痰湿。因肺脾气虚。气不化津。痰浊内生。咳嗽痰多。黏稠色白。纳差。胸闷。舌苔白腻者。当在补益肺脾之气的同时。参以宣化痰湿之品。配合法半夏、橘红、茯苓、杏仁、薏苡仁之类。

对于难以愈合的肺结核厚壁空洞。治疗应采用软坚托里透毒法。中医学认为“肺之空洞”由痨虫蛀蚀而成。同时也因气血衰败、肺体失养所致。有似体表之疮疡。明代陈实功《外科正宗·痈疽治法第二》中说：“托里则气壮而脾胃盛。使脓秽自排。毒气自解。死肉自溃。新肉自生。饮食自进。疮口自敛。”因此。托里透毒是不可缺少的治疗方法。用当归、黄芪等扶正内托的药物。再入穿山甲、皂角刺通络软坚透毒而化厚壁。增进排秽托毒的功能。促进肉芽的生长。有利于空洞的修复。较难治的结核性脓胸。可用鱼腥草、鹿衔草、夏枯草、野荞麦根、黄芪等托毒排脓。

此外。如见急性发病。病情严重。表现“急痨”、“百日痨”的特殊情况。或出现类似“湿温”、“类疟”等证候者。亦不能囿于补虚一法。必须辨证结合辨病治疗。

3.忌苦寒太过伤阴败胃

因本病虽具火旺之症。但本质在于阴虚。故当以甘寒养阴为主。适当佐以清火。但不宜独用清火。即使肺火标象明显者。亦只宜暂予清降。中病即减。不可徒持苦寒逆折。过量或久用。以免苦燥伤阴。寒凉败胃伤脾。

应用苦寒降火法。不但要清肺降火。用黄芩、桑白皮、知母、地骨皮之类。若因肺虚金不制木。肾虚不能养肝。而致木火刑金。性急善怒。胸胁掣痛者。当在清金养肺的同时。清肝泻火。药用丹皮、山栀、夏枯草、胡黄连、白薇等;如肺虚心火乘克。肾虚水不济火。而致心火偏亢。虚烦不寐者。可配黄连以泻心火;若肾阴亏虚。相火上乘灼金。而见骨蒸、梦遗者。可伍黄柏、知母以泻相火。

4.在辨证基础上配合抗痨杀菌药物

根据药理实验结果分析和临床验证。较多中药有不同程度的抗痨杀菌作用。如百部、白及、大蒜、冬虫夏草、功劳叶、葎草等。均可在辨证的基础上结合辨病选用。凡辨证属阴虚火旺。病情处于活动阶段。痰检结核菌阳性而无明显脾虚表现者。亦可适当选用黄连、黄柏、夏枯草、穿心莲、鱼腥草等药物抗痨杀菌。以增强治疗的针对性。

二、验案举例

张某。男。30岁。有支气管炎史。胸部X线透视发现左上肺第一前肋间。可见片状实质浸润病灶。部分较致密。意见：左上肺浸润型肺结核。服异烟肼等抗结核药年余未愈。现见咳嗽作呛。咯痰黏白。时或带血。胸部闷痛。体倦纳少。大便干燥。舌苔薄白。脉细。证属肺阴不足。肺失滋润。肃降无权。治以养阴润肺。镇咳化痰。处方：南、北沙参各9g。天、麦冬各9g。冬虫夏草4.5g。甘草3g。炙百部、白前、紫菀、款冬花各9g。橘白、川贝母各6g。瓜蒌皮12g。服12剂后咳嗽大减。胸部闷痛消失。遂用枇杷膏、加味白及丸常服。治疗半年后胸透病灶趋向硬结。继续服药巩固3个月。复查病灶全部硬结。

按：本案辨证属肺阴亏损证。因肺阴不足。肺失滋润。失于宣肃。不能输布津液。津聚成痰。故咳嗽作呛。咯痰黏白。治以养阴润肺。镇咳化痰;肺虚痰阻。气机不畅。肺络失和。则胸部闷痛。加用紫菀、款冬花、橘白、瓜蒌皮等宣肺化痰通络。此为慢性久病。终以膏丸调治而收全功。

【预后及转归】

一般而言。凡正气较强。病情轻浅。为时短暂。早期治疗者。均可获康复;若正气虚弱。治疗不及时。正邪相持不下。病势起伏。形成慢性迁延;若正气极虚。正不胜邪。每多演变恶化。全身虚弱症状明显。病变脏器由肺之虚而逐渐损及脾肾心肝。形成五脏亏损。如出现大骨枯槁。大肉尽脱。肌肤甲错等。若表现喉疮声哑。咯血浅红色。似肉似肺;久泻不能自制。腹部冷痛。或有结块;卒然胸痛。喘息胸高。不能平卧;喘息短气。口如鱼口。面浮足肿。面色青晦;内热不退。或时寒时热。汗出如水。脉小数疾者。俱属难治的恶候。

【预防与调护】

在预防与调护方面。历代医家一贯强调对本病应注意防重于治。如元代上清紫庭追仙方。就主张病者死后将尸体火化。防其传染旁人。以至灭门。《古今医统》指出：气虚饥饿忌接近。以免在吊丧问疾时乘虚染触。并对家属、医生提出保健预防措施和药物消毒方法。要求在接触患者时。需要饮食适宜。不可饥饿。体若虚时。可服补药。身佩安息香、或用雄黄擦鼻。只要平素保养元气。爱惜精血。瘵不可得而传。增强正气是防止传染的重要措施。

既病之后。不但要耐心治疗。还当重视摄生。戒酒色。慎起居。禁恼怒。息妄想。适寒温。适当进行体育锻炼。如太极拳、气功等。加强食养。可吃甲鱼、团鱼、雌鸡、老鸭、牛羊乳、蜂蜜。或常食猪羊肺以脏补脏。以及白木耳、百合、山药、梨、藕、枇杷之类。以补肺润燥生津。忌食一切辛辣刺激动火燥液之物。如辣椒、葱、姜、韭菜、烟酒等。

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